Feweda® Ute Becker
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Kundenbehandlungsformular

KUNDENBEHANDLUNGSFORMULAR für LDT®(Lipo-DermoTMTechnologie)

Bitte füllen Sie alle mit einem * gekennzeichneten Felder aus.

Das ausgefüllte Formular wird anschließend per E-Mail in die Praxis gesendet. Vor der ersten Behandlung wird es in der Praxis ausgedruckt und unterschrieben.

Für die Vereinbarung von Behandlungsterminen melden Sie sich telefonisch unter der Nummer: 0174 806 2237. Möglichst montags von 8-15 Uhr, dann ist auch Zeit für ein kurzes Gespräch mit Ute Becker. Eine Terminvergabe per E-Mail, WhatsApp oder SMS ist nicht möglich.

 

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Kreuzen Sie früher an, wenn Sie die entsprechende Indikation in der Vergangenheit hatten, bzw. unter jetzt, wenn Sie die entsprechende Indikation gegenwärtig haben. Es kann eine nähere Beschreibung des spezifischen Problems erfolgen oder erfragt werden!

Medikamente

 

Ich habe alle erforderlichen Fragen zu meinem Gesundheitszustand wahrheitsgemäß und vollständig beantwortet. Die Unterschrift erfolgt erst im Beisein der Behandlerin.

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Mir ist bekannt, dass während des bestehenden Vertragsverhältnisses meine personenbezogenen Daten elektronisch erfasst, gespeichert und intern verarbeitet werden. Wichtig ist dies, um eine Rechnung erstellen zu können. Ich bin damit einverstanden, dass meine personenbezogenen Daten bis zum Ablauf der gesetzlichen angeordneten Aufbewahrungsfristen von regelmäßig 10 Jahren gespeichert und verarbeitet werden dürfen und erst nach Ablauf der Aufbewahrungsfrist gelöscht bzw. vernichtet werden.

Diese Frist verlängert sich automatisch, falls das Vertragsverhältnis zu einem späteren Zeitpunkt fortbesteht. Weiterhin bin ich damit einverstanden, dass ich unter der von mir angegebenen Telefonnummer von den Mitarbeitern der Praxis Feweda angerufen werden und/oder elektronische Nachrichten erhalten darf.

Gleichfalls erkläre ich mein Einverständnis damit, dass ich über besondere Angebote, wie Gutscheinaktionen etc. per E-Mail informiert werde.

Das Einverständnis zur Nutzung meiner Telefonnummer sowie meiner E-Mail-Adresse kann ich jederzeit ohne Angabe von Gründen widerrufen.

Zusätze zur Datenverarbeitung

Quelle: https://feweda.de/Kundenbehandlungsformular

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